Влагалищное исследование – кому и зачем это нужно?

Делюсь прекрасной статьей (в переводе Юлии Нестеровой) о рутинном влагалищном исследовании (ВИ) во время физиологических родов, то есть родов без осложнений и каких-либо медицинских вмешательств. ВИ – полезная штука в определенных обстоятельствах, но его рутинное использование с целью определить прогресс родов – уже под вопросом. Сейчас наши знания о родах растут и обновляются, новые исследования бросают вызов нынешнему цервикально-центрированному подходу к определению прогресса родов, и это все дает отличную возможность что-то менять на практике. Я надеюсь, моя статья вдохновит вас пересмотреть свои взгляды и практику в том, что касается шейки матки и ВИ.

ИСТОРИЯ: ВОСХОД ШЕЙКИ МАТКИ

Как так получилось, что мы зациклились на этом крошечном участке тела, когда процесс родов такой сложный и многоуровневый? Статья Далена и др. (Dahlen, 2013) раскрывает историю ВИ. Определенно известно, что акушерки (и другие) проводили это вмешательство всю доступную нам историю родовспоможения. Тем не менее, большую часть времени ВИ применялось только при подозрении на патологию, например, при затрудненных схватках или необычном предлежании. ВИ позволяло оценить осложнение и обосновать реакцию на него. Акушерские учебники указывают на вред излишних ВИ: “Слишком много влагалищных вмешательств тоже плохо: лучше всего терпеливо ждать, оставаясь бдительной ко всем сигналам” – французская акушерка Мадам дю Кудре (1563-1636) (цитата из статьи Далена и др., 2013)

На развитие медицины очень повлияло понятие, что тело – это машина, с отдельными частями, которые можно изучать и понимать отдельно. Женщина в родах была “разбита” на физические части – матку, шейку матки, плод – и было создано систематическое, линейное понимание процесса. (МакКурт 2010). Это все еще очевидно в современных учебниках. Женщина растворилась в диаграммах, описывающих ее “части” (и череп рождающегося ребенка), бок о бок с точными измерениями. Это упрощенное и неверное понимание – фундамент современному акушерскому обучению и практике. В 1970х, основываясь на этом редукционистском линейном подходе, в медикализированой акушерской системе утвердилась партограмма. Цель партограммы была/есть измерять и контролировать прогресс родов, занося показатели раскрытия шейки матки в график – так же, как и показатели опускания головки ребенка. Если шейка не раскрывается в течение предписанного времени (1см/час или 0,5см/час в зависимости от больницы), схватки будут усилены, то есть ускорены при помощи амниотомии или искусственного окситоцина.

ЧТО СЕЙЧАС: НОВОЕ ПОНИМАНИЕ И ПРОТИВОРЕЧИЯ

В последние годы наши знания о физиологии родов и новые исследования бросили вызов подходу, сосредоточенному на шейке матки и оценке прогресса родов. Недавнее исследование течения родов в связи с партограммами показывает, что большинство схем родов женщин не вписывается во временные рамки, предписанные партограммой. В обзоре Кокрейна (2013) об использовании партограммы в нормальных родах сделан такой вывод: “На основе находок этого обзора, мы не можем рекомендовать рутинное использование партограммы как части стандартного ведения или ухода в родах”. Партограммы и ВИ идут рука об руку – заполнение партограммы требует регулярного влагалищного исследования, чтобы “выстроить” график. Тем не менее, нет никакого доказательства, что рутинные ВИ в родах улучшают исходы для матерей или детей. Обзор Кокрейна подытожил: “Мы не обнаружили никакого убедительного свидетельства в поддержку – или, наоборот, против – использования рутинного ВИ в родах…” (Downe et al. 2013).

Хотя и нет до сих пор адекватного свидетельства в пользу партограмм или рутинного ВИ, но споры в академических кругах о том, что же будет дальше, усиливаются. К несчастью, мы настолько зациклены на шейке матки, что предлагаемые решения все еще включают ее измерение – а, значит, и ВИ. Например, Занг и др. (Zhang et al. 2015) в их статье “статистические аспекты моделирования кривой родов” утверждают: “… любой график родов – иллюстративен, и не может быть опорой в ведении родов из-за различий в индивидуальных схемах прогресса родов и огромных ошибках в измерении раскрытия шейки матки. Учитывая широко доступные инструменты, может быть гораздо продуктивнее ввести новую партограмму, которая учитывает физиологию родов и современную ситуацию в акушерстве”. На конференции ICM в Праге (2014) и в Калифорнийском университете было выдвинуто предложение начинать вести партограмму на “раскрытии 6см”, а не на ныне принятом “3-4см”, чтобы избежать ненужных вмешательств.

Также есть нежелание менять госпитальную политику, опирающуюся на потребность поддерживать культурные нормы. Кокрейновский обзор о применении партограмм с одной стороны утверждает, что они не рекомендуются в “стандартном уходе в родах”, а с другой стороны провозглашает: “Учитывая тот факт, что сейчас партограммы широко используются, разумно будет, до появления более сильных доказательств, определять применение партограмм локально.” И опять – вмешательство осуществляется без крепкой доказательной базы, но необходимы “более сильные доказательства”, чтобы его отменить. Реальность такова, что вряд ли мы когда-нибудь получим то, что называется “сильными доказательствами” (например, рандомизированные контролируемые испытания) из-за исследовательской этики и культуры систем материнства. Руководящие указания по уходу в родах – все еще “ВИ не реже, чем раз в 4 часа”, и ссылаются они друг на друга, а не на какие-либо действительные доказательные исследования в пользу этого вмешательства (NICE, Queensland Health). Интересно, что хотя руководящие указания Queensland Health – ВИ не реже, чем раз в 4 часа, в их информационной листовке для родителей указано: “ВИ, конечно, предоставляет информацию о прогрессе родов у женщины, но никоим образом не дает возможности предсказать, сколько еще будут длиться роды”, и что есть “…другие факторы – интенсивность, продолжительность и длина схваток, а также поведение женщины и ее самочувствие – по которым можно определять прогресс родов”. Что вызывает вопрос: зачем же тогда вообще заморачиваться с ВИ?

Эта сосредоточенность на шейке матки так внедрена в нашу культуру родовспоможения, что это очевидно везде. Вместо того, чтобы советовать женщинам “верить в себя” и “слушать свое тело”, акушерки определяют роды женщины в сантиметрах: “Она еще не рожает, у нее только 2 см открытия”. Мы поступаем так вопреки многим случаям, когда шейка матки “лжет” – например, вот только было 2 см, и внезапно появляется ребенок, или же 9 см – а ребенка ждем часами. Истории родов часто сдобрены измерениями шейки: “У меня было 8 см, когда я приехала в роддом”. Даже у женщин, решающих рожать вне мейнстримовской системы родовспоможения, нет иммунитета к зацикленности на шейке матки. Не смотря на все свои знания и убеждения, в родах женщины все рано часто возвращаются к культурным нормам (Machin & Scamell 1997). Женщины хотят знать наверняка, что их роды прогрессируют, и у многих существует глубокая подсознательная убежденность, что шейка матки даст точный ответ. На большинстве ВИ, которые я провела в последние годы, настаивали сами роженицы – женщины, знавшие, что их шейка матки не такой уж хороший индикатор, но все равно нуждавшиеся в цифре. Одна женщина даже сказала: “Я знаю, что это ничего не значит, но все равно я хочу, чтобы ты это сделала”. Естественно, ее шейка матки все еще была плотная и явная (я не измеряла раскрытие)… Ее ребенок родился через час.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
НЕ ТОЛЬКО ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ПРОЦЕДУРА

Перед тем, как соглашаться на ВИ, женщинам нужна информация о недостаточности свидетельств в пользу ВИ и о возможных последствиях ВИ. Я начала нижеследующий список и с радостью приму любые дополнения, которые вы сможете предложить:
– ВИ агрессивны и часто болезненны: количество исследований о том, как женщины переносят эту процедуру, ограничено (сюрприз, сюрприз). Большинство женщин сообщают, что были “удовлетворены” тем, как проводились ВИ, другие говорят, что это было болезненно, для некоторых ВИ ассоциируются с ПТСР (посттравматическим стрессовым расстройством) (Dahlen et al. 2013). Мне интересно было бы получить ваши комментарии о вашем опыте ВИ.
– результаты влагалищного исследования могут вводить в заблуждение: то, что происходит с шейкой в момент ВИ, не определяет то, что будет происходить с ней дальше. Таким образом, результаты не могут эффективно подкреплять решения о применении анестезии или других вмешательств (хотя именно они часто выступают решающим фактором в пользу вмешательств).
– Измерения субъективны и разнятся у разных специалистов: точность измерений среди специалистов-практиков составляет менее 50% (Buchmann & Libhaber 2007).
– ВИ пренебрегает внутренним знанием женщины и усиливает “внешнего эксперта”: часто результаты ВИ не совпадают с тем, что женщина чувствует и переживает, и это разочаровывает ее, лишает ее сил – особенно на ранних схватках.
– ВИ может привести к случайному разрыву плодных оболочек: не так уж редко бывает, что неумышленно разрывают плодный пузырь, проводя ВИ – это изменяет процесс родов и увеличивает риск для ребенка.
– ВИ могут повышать вероятность занесения инфекции (Dahlen et al. 2013).

ДРУГИЕ ПУТИ ЗНАНИЯ

Правда в том, что женские тела – сложные, уникальные и неизмеримые. Роды – это многомерный опыт, многоуровневый процесс, который никто извне не способен точно характеризовать. Мы – те из нас, кто рожают и/или присутствуют при родах – знаем это. Уже сейчас есть акушерки, которые оценивают роды при помощи других (менее агрессивных) способов. (less invasive) ways of knowing. Среди находок в моей кандидатской были акушерские истории родов, наполненные описаниями поведения матерей. Одна участница сказала: “Это как представление… на данном этапе этого представления о чем речь? И… это не то, что она говорит, это то, что она не говорит. Это то, что она показывает, то, как она двигается, что происходит с ее телом в смысле физиологии.” Другие исследования также описывали этот подход к оценке родов. Дикстон и др. (Dixon et al. 2014) внесли в свое исследование эмоциональных переживаний в родах находки из более ранних исследований, и соединили это с физиологие. Дафф (Duff 2005) изучала поведение женщин в родах и создала альтернативную “партограмму”, основанную на ее результатах. Есть также физические изменения в теле во время родов, которые можно видеть и с их помощью определять прогресс родовой деятельности (например, сдвиг ромба Михаэлиса и пурпурной линии). Я не буду углубляться и дискутировать на эти темы в этом посте (возможно, в отдельной статье?). Я только хочу отметить, что шейка матки – далеко не единственный индикатор прогресса родов. Да, поведенческие реакции в родах индивидуальны для каждой женщины и могут не укладываться ни в какие рамки ожиданий, следовательно, полагаться на них в некоторых случаях будет ошибкой. Но ВИ тоже часто бывают неточны и ошибочны (смотрите выше)!

СОВЕТЫ АКУШЕРКАМ

Будьте внимательны к тому, какими словами вы пользуетесь, и как именно говорите о родах друг с другом и с женщинами. Хватит говорить о сантиметрах – начинайте говорить о поведении и других признаках развития родов.
Во время беременности: предоставьте женщинам честную информацию о ВИ, об их ограничениях и возможных последствиях; и об альтернативах. К этому относится и информация о протоколах ведения родов в выбранной женщинами обстановке для родов, и об их праве отклонить рекомендации протокола. Уход в родах зависит от места и обстановки. Например, в госпитале может быть правило “ВИ раз в 4 часа” – и как служащий вы обязаны следовать протоколу. Тем не менее, ваша обязанность – предложить ВИ, а не провести его. Проведение ВИ без согласия – это оскорбление насильственным действием, и нарушает профессиональные стандарты. Если же вы предоставите женщине адекватную информацию (смотреть выше), и дадите ясно понять, что это “предложение”, основанное на протоколе (а не на ваших личных потребностях), и что по всем внешним признакам она хорошо прогрессирует… некоторые женщины отклонят ваше предложение. Вы можете задокументировать ее решение и продолжать, выполнив свое обязательство и перед женщиной, и перед госпиталем.
Если же вы в обстановке, в которой ВИ не рутинно (например, в домашних родах), и женщина просит вас о ВИ (что случается)… попробуйте выяснить, чего на самом деле она хочет. Хочет ли она подтверждения, что все хорошо, и она хорошо прогрессирует, или же она действительно хочет знать, что происходит с ее шейкой матки. Если это последнее, предложите ей самой пощупать ее собственную шейку. Если она настаивает – проведите ВИ по согласию. Сообщая результат ВИ, скажите и о других изменениях – “малыш опустился, провернулся, вставился” – и позитивную информацию о состоянии шейки – “она растяжимая, мягкая, отлично раскрывается”. Если ей нужна цифра, дайте ей цифру, но покажите, что для вас это не столь важно. Не используйте результаты ВИ, чтобы указывать женщине, что ей делать – например, тужиться или не тужиться.

Резюме

Рутинные влагалищные исследования во время физиологических родов являются признаком культуры родов, зацикленной на шейке матки. Есть достаточно оснований для того, чтобы перейти с этого распространенного вмешательства к другим подходам оценки прогресса родов, более сосредоточенным на женщине. Необходимо ценить “другие пути знания”, которые уже установлены, и восстановить женщину в ее силе эксперта в собственном опыте родов.

Оригинальная статья: http://midwifethinking.com/2015/05/02/vaginal-examinations-a-symptom-of-a-cervix-centric-birth-culture/
Автор статьи – Рейчел Рид (Rachel Reed)
Перевод Юли Нестеровой